| ※お申し込み商品名 |
ハイパーファミリータイプ
マンションタイプ
ベーシックタイプ
ビジネスタイプ |
| ※お名前 |
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| ※フリガナ |
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| ※性別 |
男
女 |
| ※年齢 |
20歳以上
20歳未満 ※未成年者の申込みの場合、保護者様の名義での取得となります。 |
| ※お客様のパソコンのOS |
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| ※連絡先TEL |
自宅
勤務先
携帯・PHS
例)03-0000-0000(ハイフン-)を付けてご記入して下さい |
| MAILアドレス |
携帯でも可 ※半角英数字でご記入して下さい。
注意：誤ったメールアドレスをご入力された場合は、返信ができませんのでご注意して下さい。 |
| 連絡方法 |
メール、電話どちらでも可 電話 |
| ※連絡の取れる時間帯 |
いつでも可
午前中
12時〜13時
13時〜17時
17時〜19時
※もっと詳細なご希望がある場合は備考欄に記入してください。
※ご希望に添えない場合がございますのでご了承くださいませ。
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| 郵便番号 |
郵便番号検索 例)111-0000 半角でハイフン-を入れて下さい。 |
| ※設置住所 |
※建物名、部屋番号まで正確に記入して下さい。 |
| 設置住所の電話番号 |
例）03-0000-0000ハイフンーを入れて下さい
※無ければ未記入で結構です。 |
| ※プロバイダ |
※インターネットをするにはプロバイダのお申込が別途必要です。
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| プロバイダ選択 |
ＢＩＧＬＯＢＥ希望（2ヶ月無料） ぷらら希望（1ヶ月無料+8ヶ月200円引） ソネット希望（2ヶ月無料）
※上記でセット希望のお客様は選択して下さい。その他のお客様は無視して下さい。
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| ※当サイトからのプレゼント |
キャッシュバック |
※GyaOネクスト
（キャッシュバック3000円対象オプション） |
今なら最大2ヶ月間の無料視聴付 初期工事費も無料。もうレンタルビデオ店に行く手間はありません。（映画・アニメ・音楽等）
希望
不要
クレジットカードでのご決済となります。尚、クレジットカード名義はお申し込み者と同一に限ります。但し、未成年者に限り親権者名義が可能です。（VISA,Mastercard,JCB,AMEX）
※オンデマンドＴＶをお申し込みの場合はお申し込みできません。 |
※オンデマンドＴＶ
（キャッシュバック3000円対象オプション） |
今なら最大2ヶ月間の無料視聴付、初期工事費も無料。もうレンタルビデオ店に行く手間はありません。（映画・アニメ・音楽等）
希望
不要
クレジットカードまたは、金融機関口座振替でのお支払が可能です。
※GyaOネクストをお申し込みの場合はお申し込みできません。 |
| ※ひかり電話 |
要
不要
詳細説明希望 |
| ひかり電話 プラン |
ひかり電話を希望の方はプランを選択して下さい。
|
| ※現在ご利用のインターネットサービス |
ADSL
ISDN
ダイヤルアップ
利用していない |
| ご質問・その他希望 |
|
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