※お申し込み商品名 |
ファミリータイプ
マンションタイプ |
※お名前 |
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※フリガナ |
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※性別 |
男
女 |
※年齢 |
20歳以上
20歳未満 ※未成年者の申込みの場合、保護者様の名義での取得となります。 |
※お客様のパソコンのOS |
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※連絡先TEL |
自宅
勤務先
携帯・PHS
例)03-0000-0000(ハイフン-)を付けてご記入して下さい |
MAILアドレス |
携帯でも可 ※半角英数字でご記入して下さい。
注意:誤ったメールアドレスをご入力された場合は、返信ができませんのでご注意して下さい。 |
連絡方法 |
メール、電話どちらでも可 電話 |
※連絡の取れる時間帯 |
いつでも可
午前中
12時〜13時
13時〜17時
17時〜19時
※もっと詳細なご希望がある場合は備考欄に記入してください。
※ご希望に添えない場合がございますのでご了承くださいませ。
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郵便番号 |
郵便番号検索 例)111-0000 半角でハイフン-を入れて下さい。 |
※設置住所 |
※建物名、部屋番号まで正確に記入して下さい。 |
設置住所の電話番号 |
例)03-0000-0000ハイフンーを入れて下さい
※無ければ未記入で結構です。 |
※プロバイダ |
※インターネットをするにはプロバイダのお申込が別途必要です。
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プロバイダ選択 |
BIGLOBE希望(初月度無料+1ヶ月間無料)
NTTぷらら希望(初月度無料+8ヶ月200円引) NTT-SNNET希望(初月度無料+2ヶ月間無料) ソネット希望(初月度無料+1ヶ月間無料)
不要(お客様で手配)
※上記でセット希望のお客様は選択して下さい。
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※GyaOネクスト
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今なら最大2ヶ月間の無料視聴付 初期工事費も無料。もうレンタルビデオ店に行く手間はありません。(映画・アニメ・音楽等)
希望
不要
クレジットカードでのご決済となります。尚、クレジットカード名義はお申し込み者と同一に限ります。但し、未成年者に限り親権者名義が可能です。(VISA,Mastercard,JCB,AMEX)
※ひかりTVをお申し込みの場合はお申し込みできません。
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※ひかりTV
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今なら初期費用5,250円が、0円。
お値打ちプラン(3,675円/月):テレビ40chとビデオサービス指定作品5,000本が見放題。 テレビお勧めプラン(2,625円/月):テレビ40chが見放題。 ビデオざんまいプラン(2,625円/月):自宅にいながらレンタル可能。指定作品5,000本が見放題。
不要
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※ひかり電話 |
要
不要
詳細説明希望 |
ひかり電話 プラン |
ひかり電話を希望の方はプランを選択して下さい。
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※現在ご利用のインターネットサービス |
ADSL
ISDN
ダイヤルアップ
利用していない |
ご質問・その他希望 |
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