| ご契約者 |
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| フリガナ |
（必ずカタカナでご記入ください。）
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| お名前(申込者） |
（企業の場合は会社名及び担当者名をご記入ください）
ご本人 ご家族 担当者 その他 |
| フリガナ |
（必ずカタカナでご記入ください。）
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| ご住所 |
〒
必ずご記入ください。
※マンションタイプをご希望の場合、マンション名 部屋番号 も必ずご記入下さい。
不正確なご記入の場合は、電話連絡が出来ない場合がありますのでご了承ください
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| 休止番号 |
例） H18-01000299
休止番号が分からない場合は最後にお使いの電話番号を記入して下さい。
名義人様が複数の場合は、恐れ入りますが、名義人様ごとに送信下さいませ。 |
| 預かり局コード |
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| 買取り希望回線数 |
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お申込者
ご連絡先電話番号 |
平日の午前9時より午後5時の間に連絡のとれるお電話番号を
ご記入ください。勤務先・携帯電話・PHSでも可能です。
小文字で必ずご記入ください。
（市外局番からお書き下さい。
（○○○○−××××−□□□□下４桁）電話番号には ”ー” 入れないでください。
第二連絡先：無ければ未記入で構いません。(なるべくご記入下さい。）
（○○○○−××××−□□□□下４桁）電話番号には ”ー” 入れないでください。
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| メールアドレス |
※メールのみでの連絡は、本人確認ができない為お受けできませんのでご了承ください。 |
送信ボタンを押しますと確認ページにうつります。
電話番号 住所 必ず再度確認ください
インターネットに接続されていることを確認の上、１回だけ押して下さい。
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